Tiburones de La Guaira - Campamento 2010

Campamento 2010 - 2011

Planilla inscripción campamento vacacional

Datos del Campista

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Sexo:	F M
Fecha Nacimiento:
Vive con:
Edad en Agosto:
Colegio Actual:
Grado que termina:
Alergías:

Datos del Representante

Madre:		Teléfono casa:
Ocupación:		Teléfono Celular:
E-mail:		Teléfono Trabajo:
Dirección:
Padre:		Teléfono casa:
Ocupación:		Teléfono Celular
E-mail:		Teléfono Trabajo:
Dirección:

En caso de emergencia

Nombre:		Teléfono:
Parentesco:
Nombre:		Teléfono:
Parentesco:

De la inscripción

Semana 1:		Semana 2:
Semana 3:		Semana 4:

Nombre del Depositante:		Fecha deposito:
Banco		Forma de Pago:
Número de planilla o referencia:		Monto.
Como conocio el campamento:
Comentarios:

Lea cuidadosamente los siguientes terminos:

Autorizo a mi representado a realizar todas las actividades que están incluidas en el campamento de Tiburones de La Guaira, siempre y cuando el o ella este de acuerdo en realizarlas y libero de toda responsabilidad al campamento de Tiburones de La Guaira en caso de accidentes ocasionados por el incumplimiento de las normas de seguridad del campamento.

Acepto los terminos.